Importancia del enfoque multidisciplinario de las Parálisis Cerebrales (página 2)

Metodología de la Investigación
(Material y Métodos)

Tipo y diseño general de estudio

Se realizará un análisis retroprospectivo
con una secuencia longitudinal y se plantearan variables
cuantitativas y cualitativas. Sobre las mismas se tratará
de llegar a las causas del problema partiendo de los efectos
(control). Este trabajo tendrá un alcance en cuanto a los
resultados y los análisis que se conceptualizaría
como: exploratorio, descriptivo, analítico explicativo y
experimental para finalmente exponer criterios evaluativos sobre
el estado actual de esta problemática que afecta un grupo
poblacional dentro de la atención
pediátrica.

El universo de estudio lo constituye toda una
revisión documental, entrevistas personales con
profesionales de diferentes especialidades de las ciencias
médicas, pedagógicas, sociales y la
población en general. La información se
obtendría por lo tanto de forma primaria y secundaria al
unísono, empleando la observación el interrogatorio
directo y la compilación de lo que sobre esta
temática existe respectivamente localizando posibles
discordancias, incompatibilidades y en fin los diferentes
enfoques que se planteen sobre el tema logrando conformar un
registro.

Los métodos que se emplearan para el
análisis serán en dependencia de una escala
cuali-cuantitativa.

Cuantitativas

Edad, sexo y factores de riesgos.

Cualitativas

Favorable o desfavorables.

En todo contacto personal, incluso a la hora de obtener
informaciones documentales se realizara con la aprobación
confesa de todas las personal comprometidas y con una
información previa y detallada de los objetivos y
propósitos de este proyecto de investigación los
cuales, en definitiva buscan la incorporación de recursos
y mecanismos que faciliten y propicien una mejor y mayor
asistencia a pacientes y sus familiares. No se incurriría
en gasto alguno por cuanto existen ya toda la infraestructura
necesaria y bastaría con las visitas de terreno y del
procesamiento de la información recogida para en lo
adelante garantizar que las coordinaciones fluyan y el resultado
final sea la incorporación del discapacitado.

A continuación se expondrá en forma
comprensible-para la población general incluso- esta
entidad conocida como Parálisis Cerebral Infantil (PGI)
con todos los elementos desde su prevención hasta el
propósito deseable formando parte de la
discusión y análisis del tema.

Numerosos factores pueden afectar al embrión y al
feto: genéticos, ambientales, infecciones
congénitas, medicamentos y otros

• Más de un factor etiológico puede
  estar presente en la mayoría de los casos. Factores de
  índole socioeconómicos y culturales se
  relacionan también con la parálisis
  cerebral.

La parálisis cerebral (PC) tiene variadas
expresiones clínicas que de hecho se toman como
clasificación según la especialidad de que se
trate, expondremos a continuación la clasificación
del tratado de ortopedia y traumatología y la de uso en la
especialidad pediátrica.

Clasificación por tratado de ortopedia y
traumatología del profesor A. Cambras.

1-espástica

2-atónica

3-atetósica

4-temblor

5-atáxica

6-rigidez

7-mixta

Según las escuelas pediátricas:

Espástica:

• Son las más frecuentes. La mayoría de
  los casos se corresponden con una lesión que recae
  fundamentalmente en la corteza cerebral motora y/o las
  vías piramidales y subcorticales.

Hipotónica:

• Se caracteriza por la laxitud muscular, la
  mayoría de los autores la considera como
  manifestación inicial de otros tipos de
  parálisis cerebral.

Discinética o Distónica:

• Se deben a lesiones de los núcleos grises
  centrales del cerebro y/o de las áreas premotoras
  corticales. Se caracterizan por actitudes anormales y/o
  movimientos involuntarios (corea, atetosis, temblores,
  etc).

Atáxica:

• Se producen por daño del sistema
  cerebelo-vestibular y/o propioceptivo que interviene en el
  equilibrio corporal y en la coordinación.

Mixta:

• Es la forma donde se entremezclan el resto de las
  parálisis cerebral Representa un tercio de los
  pacientes.

La mielinización de los axones y la
maduración de las neuronas de los ganglios basales debe
ocurrir antes que la espasticidad, la distonía y la
atetosis se manifiesten; por esta razón algunos autores
han sugerido que el diagnostico definitivo de la parálisis
cerebral debe diferirse hasta después de los 2 años
de edad. Sin embargo, se ha reportado que la edad promedio del
diagnóstico es a los 13 meses de edad .

Es importante insistir que independientemente que en
ocasiones no existan signos evidentes de la parálisis
cerebral debido a los factores de maduración del sistema
nervioso central referidos con anterioridad, la
identificación de elementos clínicos precoces en el
neonato o en el lactante debe contribuir a la sospecha
diagnóstica y tratamiento temprano de los trastornos de
estos pacientes.

La prevalencia de la parálisis cerebral es
variable: 1,5 ; 2.0 ; 4,9 por mil nacidos vivos. Es muy elevada
en países en vías de desarrollo.

Diferentes trastornos neurológicos se asocian a
la parálisis cerebral: retraso mental, epilepsia y
déficit sensoriales .

Aproximadamente la tercera parte de los niños con
esta entidad padecen de epilepsia y un elevado número de
pacientes tienen afectación visual y/o trastornos del
aprendizaje .

Los trastornos esfinterianos concomitan frecuentemente
en estos pacientes. La disfunción de los mecanismos del
control esfinteriano que se originan en el cerebro da lugar a una
desinhibición del segmento motor que inerva la vejiga.
Existen trastornos ortopédicos como: subluxaciones, coxa
vara, escoliosis y hallux valgus siendo la subluxación de
cadera la más frecuente en niños con
diplejía espástica.

Los problemas de la alimentación en niños
con parálisis cerebral son comunes y severos entre los que
podemos citar esofagitis, dificultades masticatorias y
deglutatorias que afectan el estado de salud general, así
como el nutricional.

Técnicas y
procedimientos

Para cumplir los objetivos propuestos se evaluaron las
siguientes variables:

• 1. Sexo.

• 2. Edad

3. Factores de riesgo: Para analizar estos factores
realizamos un interrogatorio exhaustivo para obtener los
antecedentes prenatales, perinatales y postnatales.

Para los antecedentes prenatales tuvimos en cuenta la
presencia de infecciones durante el embarazo, gestorragias,
traumatismos

Para evaluar los antecedentes perinatales utilizamos las
siguientes variables:

Edad Gestacional considerando la clasificación
utilizada en Cuba

• Pretérmino Menos de 37 semanas
  completas.

• A termino Entre 37 – 42 semanas.

• Post término 42 o más
  semanas.

Peso al nacer

• Bajo Peso: Pesa menos de 2 500 gr independientemente
  de la edad gestacional.

• Eutrófico: Se consideraron aquellos de
  más de 2 500 gr y hasta 4 000 gr.

• Macrosómicos: Aquellos que pesaron 4 000 gr o
  más.

Se evaluó además el apgar, la presencia de
asfixia perinatal así como los antecedentes
postnatales

4.-Historia familiar de trastornos
neurológicos

5. Tipo de parálisis:Las parálisis
cerebrales se caracterizaron de acuerdo a las
características de la disfunción motora como
sigue:

• Espástica: Existe una persistente
  hiperreflexia asociada a una hipertonía. El clonus
  puede estar presente.

• Hipotónica: laxitud muscular. Hay
  disminución de la resistencia a los movimientos
  pasivos.

• Discinética: Distonía y/o
  coreoatetosis: La distonía es un trastorno de la
  postura con variable hipo o hipertonicidad. La coreoatetosis
  está constituida por movimientos involuntarios
  incoordinados asociados a lentos movimientos de
  torsión, mejor observados en las articulaciones de las
  muñecas, dedos y tobillos. Pueden observarse
  movimientos de la lengua y de la cara. La motilidad
  está ausente durante el sueño.

• Atáxica: En esta forma, la hipotonía y
  reflejos hipoactivos están presentes en la lactancia.
  Con posterioridad puede aparece temblor intencional y
  ataxia.

• Mixta: algunos niños tienen trastornos que
  pertenecen a dos o tres tipos de parálisis
  cerebral.

Tipo de parálisis cerebral clasificada de acuerdo
a las extremidades afectadas y las características de la
disfunción motora .

Los criterios diagnósticos del tipo de
parálisis cerebral basados en las extremidades afectadas
se estableció de la siguiente forma:

• Monoplejía: la debilidad muscular está
  localizada a una extremidad.

• Hemiplejía: un hemicuerpo está
  afectado.

• Diplejía: la disfunción motora afecta
  las 4 extremidades, pero es más evidente en las
  extremidades inferiores.

• Cuadriplejía: las 4 extremidades son
  afectadas.

6.- Otros trastornos neurológicos asociados a la
parálisis cerebral.

7.-Estado cognitivo: Se clasifican de acuerdo a los
criterios de O"Reilly como sigue:

• Estado cognitivo normal: Ausencia de
  discapacidad.

• Con retardo cognitivo: entrenable y no
  entrenable.

Los considerados entrenables son los pacientes que no
necesitan de ayuda y son educables (retardo mental ligero).Tienen
capacidad para efectuar habilidades manuales y funcionales
(lectura y habilidades en la aritmética).

Los pacientes considerados no entrenables son los
niños afectados físicamente y mentalmente que
requieran custodia (custodiables).

La clasificación del estado cognitivo se basa en
los aspectos educacionales de acuerdo a lo referido por los
padres o el tutor lo que se obtuvo en el cuestionario; se
incluyó además el examen
neurológico.

Para la evaluación del desarrollo psicomotor y/o
mental se utilizan los test de Bayley y Wisc que miden desarrollo
psicomotor y capacidad intelectual respectivamente, realizados
por los departamentos de psicología y psiquiatría
de los diferentes centros

8.-Estado oromotor: Los pacientes se categorizan de
acuerdo a los criterios de Stalling y Cols con algunas
modificaciones utilizando la escala de 0 a 4:

0: indica la ausencia de trastorno
alimentario.

1: tongue trust.

2: pérdida de líquido o alimentos durante
la alimentación.

3: tos o náuseas durante la
alimentación.

4: tiempo excesivo requerido para la ingestión de
las comidas.

9.-Estado ambulatorio: Se evaluó de acuerdo a los
criterios de Stalling y cols como sigue:

0: Tiene que deambular en silla de ruedas.

1: Deambulación en la casa (La realiza dentro de
la casa pero requiere silla de ruedas en otros
lugares).

2: Deambulación fuera de la casa. (Requiere silla
de ruedas solamente para la deambulación de largas
distancias).

Conclusiones

1.- La parálisis cerebral predominó en el
sexo masculino y en el grupo de 1-4 años de
edad.

2.- Los antecedentes patológicos perinatales y
prenatales representaron los factores de riesgo mas
frecuentes.

3.- Más de la mitad de los pacientes no
tenían antecedentes familiares de trastornos
neurológicos.

4.- La disfunción motora más frecuente fue
la espástica y topográficamente la
cuadriplejía.

5.- La epilepsia, el retraso mental y del
lenguaje fueron los trastornos

neurológicos más frecuentes
asociados a la parálisis cerebral.

6.- La condición no entrenable, la
deambulación en silla de ruedas y la

disfunción oromotora fueron los
predominantes según estado cognitivo,

ambulatorio y oromotor
respectivamente.

7- En A.P.S no existe un centro coordinador
para el seguimiento y evolución de las parálisis
cerebrales, solamente se dispensarían en el consultorio y
se visitan una vez al año.

8- Los datos que se manejan en los
policlínicos de cabecera son muy globales y no contemplan
fases ni etapas de tratamiento ni pronósticos.

9- No existe una idea clara o precisa sobre
¿a qué especialidad corresponde el manejo de estos
pacientes?.

Recomendaciones

• 1- Se considera necesario establecer un centro
  coordinador en A. P. S. para conocer el estatus de cada
  paciente a fin de contribuir a su incorporación
  social.

• 2- Lograr el reconocimiento por parte de la
  atención primaria de salud que estos pacientes le
  pertenecen a cada consultorio, grupo básico y
  policlínico

3- Coordinar la Incorporación de los pacientes
con el diagnóstico de parálisis cerebral a
proyectos de Estimulación Temprana, o cualquier similar
que exista en niveles secundarios o terciarios.

4- Entrenar a los padres de los pacientes con
parálisis cerebral en técnicas de
alimentación adecuadas para mejorar el estado nutricional
de los pacientes.

5- Concientizar a toda la población sobre una
realidad compleja pero a la vez innegable: el PCI, puede tener
una incorporación social adecuada.

Bibliografía

1.- Johnston MV.Encephalopathies. En:Behrman RE,
Kliegman RE, Jenson HB

eds. Nelson Textbook of Pediatrics,.17th ed.
Philadelphia:W.B.Saunders

Company ;2004.p.202-4.

2- Alvares Cambras R. Tratado de
cirugía ortopédica y traumatología. La
Habana:

Editorial Pueblo y Educación; 1986.
T. II.p. 316- 34

3- Álvarez C Dr. R. Tratado de
cirugía ortopédica y traumatología.
Editorial pueblo

libre y educación. Tomo. I
1985.

4- Turek S. Ortopedia. Principios y
aplicaciones .3ra ed, 1982. Tomo 3. p. 1608-15

5- Turek S. Ortopedia. Principios y
aplicaciones .3ra ed, 1982. Tomo 3. p. 1608- 17 a.

6- Turek S. Ortopedia. Principios y
aplicaciones .3ra ed, 1982. Tomo 3. p. 1733- 34.

7.-Samson-F, Fung F, Stalling VA, Conaway M, Woelly G,
Rosenbaun P et al.

Relationship of nutritional status to health and
societal participation in children

with cerebral palsy.Journal of Pediatrics
2002;141:637-43.

8 -Ashwal S, Russman BS, Blasco PA,Miller G, Sandler A,
Shevell M et al.

Practice parameter: diagnostic assesment of the child
with cerebral palsy:

Report of the Quality Standards Subcommitee of the
American Academy of

Neurology and the Practice Commitee of the Child
Neurology Society.

Neurology. 2004;62:851-70.

9- Klapp B: Das Klappsche
Kriechuerfahren. Thieme, Stuttgart 2000.

10- Klein-Vogelbach S: Ballgymnastik.
Springer. Berlin 2001.

Autor:

Dr. Oscar Luis Llanes Cruz
1

Dra. Miriam Martin Reyes
2

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y
Traumatología.

Profesor (Instructor) de Medicina General
Integral.

De la F.C.M.O.H. del I.S.C.M.H.

Municipio Caimito. Provincia
Habana

Máster en Ciencias

2 Especialista de I Grado en Medicina
General Integral.

Profesora (Instructora) de Medicina General
Integral.

De la F.C.M.O.H. del I.S.C.M.H.

Municipio Caimito Provincia
Habana

Máster en Ciencias

Enviado por:

Marta Ludueña

POLICLINICO COMUNITARIO

"MIGUEL PERERA" CEIBA DEL AGUA

CAIMITO. PROVINCIA HABANA

2007